面談のご予約 / あけぼのばし自立支援研修センター

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面談のご予約

ご面談は完全予約制です。
以下のフォームから面談をご予約いただけます。必要事項をご記入のうえ、送信してください。（完全無料）

∗は入力必須項目です。

ご相談者様について

お名前∗

対象者様との続柄∗

お電話番号∗

半角数字、ハイフンなしでご記入ください。

ご住所∗

メールアドレス ∗

ご相談内容∗

当センターに望まれること∗

対象者様について

年齢 ∗

性別 ∗

男性　女性

ご相談項目∗
複数選択可

引きこもり　ニート　
暴力　暴言　
精神障害　依存症　
お金の無心　不登校　

同居の家族構成∗

居住地∗

最終学歴∗

性格・特性∗

昼夜逆転∗

している　していない

部屋での様子∗

精神科通院歴・診断歴∗

他機関への相談歴∗

その他備考∗

当日のお持ち物

ご面談をスムーズに進めるため、以下をご持参ください。

１．経歴書 ∗

あり　なし
※ 決まった形式はございませんので、生まれてから今までの成育歴を時系列でまとめたものをご用意ください。

２．対象者様のお写真 ∗

あり　なし
※ なるべく直近のものをご用意ください。

３．認印 ∗

あり　なし
※ 面談当日のご契約をご希望の場合、認印で結構ですので、印鑑をお持ちください。

面談のご希望日時

※ ご予約状況等によりご希望に添えない場合、お電話やメールにて日程調整させていただくことがございます。予めご了承ください。
※ ご面談時間の目安は２〜４時間程度です。お時間に余裕を持ってお越しください。

第一希望 ∗

第二希望 ∗

第三希望 ∗

ご注意点

※ ご面談は「ご家庭での解決を目的としたアドバイス」を行う場ではありません。お話を伺った上で、実際にプランやお見積を作成し、ご検討いただくためのものです。
※ 弊社の支援対象外の案件については、お断りさせていただく場合がございます。

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